2018年，我國縣級醫(yī)院改革將進一步推進，破除以藥補醫(yī)機制、完善分級診療模式，提升縣級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，以實現(xiàn)老百姓“大病不出縣”，擺脫“看病貴”難題。然而，分級診療能否成功，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在縣級公立醫(yī)院改革。作為醫(yī)療體系中承上啟下的樞紐，縣級公立醫(yī)院必然會迎來巨大改變。

最近，《2018中國醫(yī)院競爭力大會》上，公布了2017中國醫(yī)院競爭力排行榜，縣級醫(yī)院500強新鮮出爐，縣級醫(yī)院新一輪的綜合實力排名引起了廣泛關(guān)注。之前“比上不足比下有余”的縣級醫(yī)院，如今成了眾人矚目的關(guān)鍵角色，可以說是醫(yī)療改革中最受益的一方。

2015年5月，國務院辦公廳發(fā)布了“國務院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見”(以下簡稱“33號文件”)。

“33號文件”指出縣級公立醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”。自此，縣級公立醫(yī)院綜合改革在全國范圍拉開序幕。

分級診療背景下，縣級醫(yī)院連接著基層醫(yī)療服務和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的重要橋梁。作為分級診療的“命門”，縣級醫(yī)院將來迎來如下七大變化：

1、大批縣級強勢學科和特色專科將崛起

國務院在2014年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》中要求，力爭使縣域內(nèi)就診率達到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

分級診療力求的就是“小病不出村，大病不出縣”，如何做到“大病不出縣”?那就必須要提高縣醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，加強縣級醫(yī)院對“大病”的診治能力，因此，縣級醫(yī)院的各個專科實力必須得到實質(zhì)性的提升。

不久前，河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會主任就提到：“100種病必須在縣醫(yī)院看，50種病必須在鄉(xiāng)里面看。” 可見在縣醫(yī)院看病這個問題上，政府會采取強制性干預措施，大部分在基層不能解決的常見病、多發(fā)病，將都由縣級醫(yī)院接手，這也倒逼縣級醫(yī)院提高自身相關(guān)?？茖嵙?，完成使命。

另外，三級醫(yī)院也會對縣級醫(yī)院展開對口支援工作，從城市三級醫(yī)院選聘一批管理人員和業(yè)務骨干前往縣級公立醫(yī)院擔任院長或業(yè)務副院長、科主任?？h級公立醫(yī)院在學科服務能力上將得到大幅提升，強勢學科、特色?？茖⒋笈绕稹?

2、“身兼多職”，變身基層大總管

作為醫(yī)聯(lián)體的模式之一，縣域醫(yī)共體是推動基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要抓手?？h級公立醫(yī)院要通過醫(yī)共體對醫(yī)共體內(nèi)部的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)提供管理和支援，帶動和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的能力。

在今年2月12日，國務院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會上就強調(diào)，把縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)從人財物的管理制度上整合成一個醫(yī)療集團，這樣，他們由過去的無序競爭、各自為政變成了“一家人”，成為一個系統(tǒng)性的服務體系，這樣不僅可以讓在職醫(yī)生體驗多個部門之間的滿足感，還能不斷提高個人的專業(yè)水平。

因此，很多縣級公立醫(yī)院不再只是單獨管好自己，而是負責著自己牽頭的整個醫(yī)共體的內(nèi)部管理，尤其是在緊密醫(yī)共體中，實行“縣管鄉(xiāng)用”，利益一體化，管理一體化，甚至有的縣醫(yī)院還可以行使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的行政任免權(quán)，可謂責任重大。

3、高層次人才大批回流

人才回流，表面留人，實則留心。人才匱乏一直都是縣級公立醫(yī)院面臨的一個實際問題，高不成低不就的位置使很多人才不愿來縣級醫(yī)院工作。如今不同了，縣醫(yī)院作為縣域醫(yī)共體的龍頭，基層的掌舵者，要想能讓基層人才留得住，首先要保證縣級醫(yī)院的人才供給。

在2014年中央印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》中，要求采取政策支持、授予榮譽等措施，引導城市大醫(yī)院在職學科帶頭人、醫(yī)療骨干全職或兼職到縣級公立醫(yī)院工作，并為其長期在縣級公立醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。鼓勵已退休的學科帶頭人、業(yè)務骨干到縣級公立醫(yī)院服務。

除了上級幫扶，近幾年國家還不斷落實縣級公立醫(yī)院的用人自主權(quán)，在待遇、職稱和專業(yè)方面都給予了保障和傾斜。在待遇方面，完善績效工資制度，醫(yī)院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

今年1月份，甘肅省就下達文件，探索縣級公立醫(yī)院建立“允許醫(yī)療機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的機制，并逐步實現(xiàn)編制內(nèi)外人員同崗同酬同待遇，這為優(yōu)秀醫(yī)學人才流向縣級醫(yī)院創(chuàng)造了條件。

4、醫(yī)保保障水平提高

“33號文件”中指出，要逐步提升縣級公立醫(yī)院醫(yī)保保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)住院費用支付比例與實際住院費用支付比例間的差距。

近日，廈門市出臺新政策，將調(diào)整醫(yī)療服務價格，規(guī)定醫(yī)院級別越低，醫(yī)保報銷比例越高。以廈門市二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格為基準，市三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格適當上浮，市一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格適當下調(diào)，拉開三級、二級、一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格差距從而引導患者首診在基層醫(yī)療機構(gòu)。

利用醫(yī)保杠桿來吸引患者在縣級內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對于擔負著醫(yī)治“大病”責任的縣級醫(yī)院，其醫(yī)保保障水平會不斷提高。

此外，醫(yī)保改革制度還包括提高基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民基本醫(yī)保人均財政補助標準再增加40元，一半用于大病保險。擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。繼續(xù)提高基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費人均財政補助標準等。

5、提升縣級醫(yī)院服務能力

各縣(市)圍繞近三年縣外轉(zhuǎn)出率靠前的5—10個病種確定需要重點加強建設的相關(guān)臨床和輔助科室，提出人才、技術(shù)、學科和管理能力提升需求，省級、地市級和縣級政府相關(guān)部門采取多種方式加大支持力度，在對口支援、人才引進、骨干培養(yǎng)等方面形成政策疊加效應。

同時積極推進以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，逐步實現(xiàn)醫(yī)院基本業(yè)務信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和共享。加強縣級公立醫(yī)院信息系統(tǒng)標準化建設，完善信息安全保護體系。加強縣級人口健康信息平臺(數(shù)據(jù)中心)建設，實現(xiàn)上聯(lián)下通，對上與對口支援的大型醫(yī)院相連，對下連接區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。積極推動遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。

6、“預防+治療”守護群眾健康

在如今大健康理念下，建設推進健康中國戰(zhàn)略，縣級醫(yī)院的服務模式將迎來重大轉(zhuǎn)變。

在《關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》中，明確了縣級公立醫(yī)院的功能定位，其承擔著縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓指導，以及部分公共衛(wèi)生服務、自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置等工作。

當前縣級公立服務模式轉(zhuǎn)變要體現(xiàn)在，醫(yī)院角色向“健康守門人”轉(zhuǎn)變;工作內(nèi)容要由單一診療向健康教育、預防保健、康復治療等健康管理工作轉(zhuǎn)變。縣級公立醫(yī)院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的中心，服務模式由單一向多元化轉(zhuǎn)變。

7、建立醫(yī)院運行新機制

所有縣級醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格和增加政府補助，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。

其次，在保證醫(yī)保基金可承受、總體上群眾負擔不增加的前提下，將通過推進藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革降低的費用，主要用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，不得直接返還醫(yī)院。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格。降低大型醫(yī)用設備檢查治療、檢驗價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務項目價格。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎的價格動態(tài)調(diào)整機制。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。

縣級醫(yī)院處于整個醫(yī)療服務體系的中間位置，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系的紐帶，也是農(nóng)村醫(yī)療服務體系的龍頭，縣級公立醫(yī)院改革的成敗，直接關(guān)系到整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果體現(xiàn)，因此，縣級醫(yī)院需要立足本身，輻射基層，聯(lián)動上層，全面推進醫(yī)改工作。